Załącznik nr 7

PROTOKÓŁ POWYPADKOWY

1. Zespół powypadkowy w składzie:
...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko)
2) ...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko)

dokonał w dniach ............................................ ustaleń dotyczących okoliczności przyczyny 

wypadku, jakiemu w dniu ........................... o godz. .............. uległ(a) ....................................

....................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
z (wskazanie klasy lub innej jednostki podziału organizacyjnego osób pozostających pod 

opieką szkoły lub placówki) ................. szkoły/placówki ..........................................................
                                                     				   (nazwa szkoły lub placówki)

urodzony(a) ....................................... zamieszkały(a) ................................................................

.....................................................................................................................................................
(adres)

2. Rodzaj wypadku (śmiertelny, zbiorowy, ciężki) ....................................................................

.....................................................................................................................................................

3. Rodzaj urazu i jego opis .........................................................................................................

4. Udzielona pomoc ....................................................................................................................

5. Miejsce wypadku ....................................................................................................................

6. Rodzaj zajęć ............................................................................................................................

Opis wypadku z podaniem jego przyczyn ..................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

7. Imię i nazwisko osoby sprawującej nadzór nad poszkodowanym w chwili wypadku  

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

8. Czy osoba sprawująca bezpośrednią pieczę nad poszkodowanym była obecna w chwili wypadku w miejscu, w którym zdarzył się wypadek (jeżeli nie - podać z jakiej przyczyny) 

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

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9. Świadkowie wypadku:

1) .................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania)

2) ................................................................................................................................................

3) ................................................................................................................................................

10. Środki zapobiegawcze ..........................................................................................................

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11. Poszkodowanego, jego rodziców (prawnych opiekunów) pouczono o możliwości, sposobie i terminie złożenia zastrzeżeń.
Podpis pouczonych:
1) .................................................................................................................................................

2) .................................................................................................................................................
12. Wykaz załączników do protokołu, w tym ewentualnych zastrzeżeń, jeżeli złożono je na piśmie:

1) ..................................................................................................................................................

2) ..................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

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13. Data podpisania protokołu .....................................................................................................
Podpisy członków zespołu:

1) ..........................................................................

2) ..........................................................................

Podpis dyrektora oraz pieczęć szkoły lub placówki ...................................................................

Potwierdzenie przez osoby uprawnione:
1) Zaznajomienia się z protokołem i innymi materiałami postępowania powypadkowego: 

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2) Złożenia zastrzeżeń na piśmie: ................................................................................................

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3) Otrzymania protokołu: .............................................................................................................

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